Mest for læger

Robert Pind, M.D., Lars Bolvig, M.D.   (2011)

Myo-fascielle trigger-points påvist ved Real-Time Elastografi

Yderligere info og billeder via klik på  Elastografi-billeder

Introduktion

I relation til diverse muskulo-skeletale smerter har trigger-punkter eller myo-fascielle trigger-points (MTrPs) været anvendt klinisk gennem mange år.

Simons og Travell har gjort opmærksom på eksistensen af MTrPs i deres store manual fra 1984/1999 [1].

According to Simons and Travell "An active MTrP causes a clinical pain complaint. It is always tender, prevents full lengthening of the muscle, weakens the muscle, refers a patient-recognized pain on compression, mediates a local twitch response of muscle fibers when adequately stimulated and, when compressed within the patient's pain tolerance, produces referred motor phenomena and often autonomic phenomena, generally in its pain reference zone, and causes tenderness in the pain reference zone. They defined a latent MTrP as "clinically quiescent with respect to spontaneous pain; it is painful only when palpated. A latent MTrP may have all the other clinical characteristics of an active MTrP and always has a taut band that increases muscle tension and restricts range of motion"

Det kaldes hypersensibilitet, når smertefulde MTrPs udløser en nociception i musklen med efterfølgende motoriske og sensoriske forandringer. Og disse forandringer kan foregå såvel som en perifer som en central sensitization [2,3].

Klinisk har trigger-punkter været anvendt særligt af fysioterapeuter og kiropraktorer. Mangel på visuelle beviser for MTrPs eksistens har formentlig været en begrænsende faktor for en endnu større udbredelse.

Vort studies formål er visuelt at påvise MTrPs direkte vha. Real-Time Elastografi (RT-E) i relation til kliniske palperede MTrPs.

Dry-needling [4] er én blandt mange behandlingsmetoder af myo-fascielle smertetilstande, og vi har derfor yderligere valgt at vise en akupunktur-nåls placering i MTrP.

Methods

RT-E er en ny teknik (2010), der kan bruges til at undersøge såvel muskler som seners elasticitet. Metoden er allerede introduceret i diagnostikken inden for thyroidea, bryst og lever sygdomme [5,6]. Indtil nu findes der kun få studier udført på sene- og muskelvæv [7,8,9].

Ved elastografi-undersøgelsen måles vævets eftergivelighed  / hårdhedsgrad. Der er forskellige måder at gøre det på. I vor undersøgelse er anvendt 2. generations Hitachi ultralydssystem (Preirus), som er en videreudvikling af MR-elastografi.

Når et væv komprimeres med ultralydstransduceren, komprimeres bløde strukturer mere end hårde strukturer. Ved elastografi-undersøgelsen tillægges forskellen en farve, hvor bløde strukturer f.eks. tillægges farven rød, hårde strukturer gøres blå og grøn midt i mellem (fig.1). En af fordelene ved elastografi er, at strukturer, som er vanskelige  / umulige at se ved den almindelige ultralydsscanning (højre), gøres synlige (venstre).

Fig. 2 viser således mamma-strukturer, som er relativ hårdere (tumor) i forhold til de normale omgivelser.

Vore undersøgelser foretages som en RT-E uden brug af hjælpe-apparater.

I fig. 3 ses normalt muskelvæv, som fremtræder ensartet både ved en normal ultralydsscanning og ved elastografi. Ved elastografi undersøgelsen er vævet overvejende grønt (middelhårdt).

Klinisk er vore MTrPs lokaliseret ved palpation i musculus trapezius. Som en kontrol er der under gennemlysning indført en akupunktur-nål i de palperede MTrP.

Results

For den erfarne radiolog var det forholdsvis let at udpege de strukturer eller MTrPs, som klinisk ligeledes let lod sig palpere i muskulaturen.

På fig.4-7 ses MTrPs visualiserede både som almindelige ultralydsbilleder i sort-hvid gråtoner, og som de kolorerede elastografi billeder.

På det almindelige ultralydsbillede (fig. 5a til højre) ses der mellem målemarkeringerne en ændret struktur i musklen. Elastografibilledet (fig. 5b til venstre) viser relativ hårdhed (blå) i samme område, medens den omkringliggende muskel er relativ blødere (rød/grøn). Klinisk svarer området til de ømme palpable MTrPs i m. trapezius.

Ved den praktiske fremgangsmåde, har vi lokaliseret MTrPs ved palpation af muskulus trapezius. Herefter er MTrPs afmærket på huden direkte ovenover.Transduceren er herefter kørt hen over afmærkningen på huden over muskulus trapezius med henblik på at lokalisere området i muskulaturen.

MTrPs fremstår som runde til ellipseformede områder, og de kan måle op til 1 cm i diameter. Såvel aktive som latente MTrPs kan optræde som såvel ekko-rige som ekko-fattige / hypodense stukturer

Ved at indføre en akupunktur-nål i MTrP har vi ved ultralyds-gennemlysning kunnet vise nålens penetrering gennem de forskellige lag til dens placering i MTrPs (fig. 8–11). Som en speciel iagttagelse har vi kunnet se, hvorledes akupunkturnålen ved passage gennem den dybe fascie flosser denne under gennembrydningen.

Det er ikke lykkedes at reproducere nålen på RT-E billederne.

Foruden den objektive visualisering, er nålens penetration gennem vævene subjektivt registreret af den ene forfatter. Penetration af huden mærkes som et lille hurtigt ikke særligt smertefuldt stik (the 'ouch' pain.) I subcutis udløses ingen reaktion. Penetration af den dybe fascie udløser en skarp hurtig forbigående smerte. Når nålen er placeret i MTrP mærkes en mere intens lidt diffus smerter, som holder sig i flere minutter og fortsætte efter fjernelse af nålen.

RT-E har ikke kunnet påvise forskelle på aktive og latente MTrPs. Den subjektive opfattelse af nålens penetrering gennem de forskellige lag i relation til et  latent MTrP afviger ikke fra nåle-fornemmelse i et aktivt MTrP.

Der udløses ingen subjektiv reaktion, når nålen penetrerer et non-MTrP.

Med nålen placeret i et aktivt MTrP er der ligeledes iagttaget referred-pain, som breder sig fra MTrP i m trapezius op mod nakken, fra m. supraspinatus iagttages referred pain ud i armen.

Discussion

Allerede inden Travell og Simons i 1984 udgav deres første MTrPs manual havde artiklens kliniske forfatter gennem 5 år anvendt smertepunkter som indgangsvinkel til behandling med dry-needling af mange forskellige typer af muskulo-skeletale smertesyndromer. Ukendskab til Travell og Simons manual gav mulighed for at udvikle denne behandling, som sidenhen benævnes superficielle dry-needling (SDN) [4]. I Travell og Simons bog nævnes nålebehandling kun sporadisk, fordi den, som de anfører, gør ondt. Artiklens ene forfatter har derved siden 1979 tilegnet sig klinisk indsigt fra mange muskulo-skeletale smerter relateret til mere end 30.000 forskellige behandlinger.

I 2001 er der ved dyreforsøg påvist at dry-needling er en effektiv behandling til at nedsætte den spontane elektriske aktivitet I MTrP [10]. En anden behandling af MTrPs er behandling med akupressur, en behandling der omfattende er beskrevet i Davies manual fra 2004 [11].

Artiklens anden forfatter har som radiolog gennem mere end 25 år haft færden af muskulære smerte-punkter i forbindelse med ultralydsundersøgelser af sener og muskler – uden kendskab til MTrPs.

Terapeuter med interesse i behandling af muskulu-skeletale smertetilstande kan som regel uden besvær klinisk palpere MTrPs, der udover behandling med nåle og akupressur lader sig behandle på mange andre måder.

Mangel på yderligere objektive undersøgelser har formentlig afholdt mange klinikere fra at anvende MTrPs i deres kliniske arbejde med patienter, som er plaget af muskulo-skeletale lidelser.

Derfor har påvisning af deres eksistens tiltrukket sig diverse undersøgelser.

I 1993 kunne der ved elektromyografiske (EMG) undersøgelser fra muskulus trapezius vises, at der i MTrPs var vedvarende EMG aktivitet, hvilket ikke var tilfældet for normalt muskel-væv. Det konkluderedes, at MTrPs opstår pgra vedvarende aktivitet i muskel-vævet [12].

Der er ligeledes påvist, at der er tilsvarende spontan aktivitet i latente MTrPs [13].

MTrPs er påvist ved ultralyd i 2007. De fremstår som fokale ellipse formede uensartede områder, der afgiver et hypodenst ekko-billede, som afviger fra omgivelserne. De er 0.16 cm2 store, og der kan ikke påvises forskel mellem aktive og latente MTrPs udseende og størrelse [14].

I 2007 er det ligeledes vha. MR-E og brug af akustiske fremkaldte shear waves vist, at taut-bands frembød et chevron-shaped mønster [15].

Ved doppler-teknik er det påvist at blodgennemstrømningen afviger signifikant for aktive og latente MTrPs, idet de aktive MTrPs er forbundet med et abnormt højere blod flow modstand og et retrogradt diastolisk flow [14].

Vha. mikro-biokemiske metoder er MTrPs indhold i 2008 afpipetteret. Der indgår bl.a. neuropeptider, acetylcholin og cytokiner. Aktive og latente MTrPs er biokemisk forskellige [16].

RT-E har været anvendt til undersøgelser af lever, mamma og thyroidea. At anvende RT-E til undersøgelse af muskulatur er en ny og let anvendelig – men indtil videre kostbar - klinisk måde til påvisning af MTrPs, som områder, der adskiller sig fra omgivende normalt muskelvæv.

Med muligheden for en eksakt visualisering af MTrPs banes vejen fremover for bedre skriftlig kommunikation omkring MTrPs og deres behandlingspotentiale i relation til smerter i det muskulo-skeletale system.

Vore pilotundersøgelser af MTrPs i forbindelse med muskulo-skeletale symptomer viser, at den normale muskulatur ændrer sig under patologiske forhold, og at disse forandringer kan detekteres vha RTE.

Hermed lægges der op til ny forskning i lokalisation af MTrPs, større diagnostisk præcision (accuracy) samt behandling og behandlingseffekt af MTrPs. Her tænkes specielt på hvorvidt smerten er en nødvendig faktor for effekten af dry-needling, idet der som anført ikke udløses smerter i det subcutane væv, hvori SDN udføres.

At det er svært at vise effekt af akupunktur i forhold til shame-akupunktur lader sig måske forklare af det forhold, at i mange forsøgsopstillinger er nålene ved shame-akupunktur placeret superficielt som ved SDN.

Visualisering af MTrPs vil formentlig kunne være med til yderligere at nedbryde barrierer og dermed udbrede kendskabet til MTrPs og de forskellige behandlingsmuligheder i forbindelse med muskulu-skeletale smertetilstande.

.

Reference List.

1. Simons DG, Travell JG, Simons LS: Travell & Simons' Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Upper Half of Body. Volume I. 2nd edition. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.
2. Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L Peripheral and central sensitization in musculoskeletal pain disorders: an experimental approach Curr Rheumatol Rep. 2002 Aug;4(4):313-21.
3. Latremoliere A, Woolf CJ. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity J Pain. 2009 Sep;10(9):895-926.
4. Dommerholt J, Trigger Point Dry Needling, The Journal of Manual & Manipulative Therapy Vol. 14 No. 4 (2006), E70 - E87
5. Itoh A, Ueno E, Tohno E, et al. Breast disease: clinical application of US elastography for diagnosis. Radiology 2006;239:341-50.
6. Friedrich-Rust M, Ong MF, Herrmann E, et al. Real-time elastography for noninvasive assessment of liver fibrosis in chronic viral hepatitis. AJR Am J Roentgenol 2007;188:758-64.
7. DrakonakiE, AllenG, WilsonG. Real-time ultrasound elastography of the normal Achilles tendon: reproducibility and pattern description. Clin Radiol 2009;64:1196-1202.
8. Zordo T, Fink C, Klauser A, et al. Real-Time Sonoelastography Findings in Healthy Achilles Tendons. AJR Am J Roentgenol. 2009; 139:134-138.
9. Zordo T, Lill S, Klauser A, et al. Real-Time Sonoelastography of Lateral Epicondylitis: Comparison of Findings Between Patients and Healthy Volunteers. AJR Am J Roentgenol. 2009;193:180-185.
10. Chen, J., Chung, K., Hou, C., Kuan, C., Chen, S., Hong, C., 2001. Inhibitoryeffect of dry needling on the spontaneous electrical activity recordedfrom myofascial trigger spots of rabbit skeletal muscle. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 80, 729–735
11. Davies C & A The trigger Point Therapy Workbook 2004
12. Hubbard DR, Berkoff GM. Spine (Phila Pa 1976). 1993 Oct 1;18(13):1803-7 Myofascial trigger points show spontaneous needle EMG activity
13. Xu YM, Ge HY, Arendt-Nielsen L. Sustained nociceptive mechanical stimulation of latent myofascial trigger point induces central sensitization in healthy subjects. J Pain. 2010 Dec;11(12):1348-55. Epub 2010 May
14. Siddhartha Sikdar PhD, Jay P Shah, MD, Tadesse Gebreab BS, Ru-Huey Yen BS, Elizabeth Gilliams BS, Jerome Danoff PT, PhD, Lynn H Gerber MD Novel Applications of Ultrasound Technology to Visualize and Characterize Myofascial Trigger Points and Surrounding Soft Tissue. Arch Phys Med Rehabil 2009; 90: 1829-1838
15. Chen Q, Benasamoun S, Basford JR, Thompson JM, An KN. Identification and quantification of myofascial taut bands with magnetic resonance elastography. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88: 1658-1661
16. Jay P. Shah, MD, Jerome V. Danoff, PhD, PT, Mehul J. Desai, MD, Sagar Parikh, BA, Lynn Y. Nakamura, MD, Terry M. Phillips, PhD, DSc, Lynn H. Gerber, MD Biochemicals Associated With Pain and Inflammation are Elevated in Sites Near to and remote From Active Myofascial Trigger Points Arch Phys Med Rehabil. 2008 Jan ;89(1): 157-9

Chen Q, Basford J, An KN Ability of magnetic resonance elastography to assess taut bands, Clin Biomech (Bristol, Avon). 2008; 23:623-629